PROTON THERAPY CENTER - Запись на прием

Запись на прием

Для записи на прием  или консультации  заполните завку ниже или позвоните по телефону: 

Телефон:     + 420 222 999 000           (для звонков из Европы)
Телефон:     +7 (495) 236 71 82           (для звонков из России)

После обработки вашего сообщения, мы обязательно свяжемся с Вами.

Данной формой, я даю свое согласие на обработку своих персональных данных в объеме указанном в этом формуляре, компании «Центр Протонной Терапии» ООО Чешская республика, адрес Budínova 2437/1a, 180 00 Praha 8, идентификационный налоговый номер 26466791 (далее «Администратор»), в соответствии с Законом № 101/2000 о защите персональных данных и внесении изменений в некоторые законы с поправками (далее именуемой закон о защите персональных данных). Субъект данных дает свое согласие на обработку данных на неопределенный срок. Особа предоставляющая персональные данные может отказаться от своего согласия в любое время в письменном или электронном виде.
 
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Диагноз:
Hациона́льность*:
Телефон:
Эл. адрес:
Записать документацию (зип).:
Записать документацию (зип).:
Записать документацию (зип).:
Кде Вы о нас узнали?:
Вопросы:

* обязательно к заполнению